王立新医生的科普号

胆囊癌的发病机制与其他肿瘤一样，目前还未能完全搞清楚。但胆囊癌的发生确实与胆道一些良性疾病有密切关系，例如胆囊结石、胆囊腺瘤、胆胰管汇合异常等。普遍认为胆囊结石是胆囊癌的一个重要危险因素，国内资料报道胆囊癌患者中有近一半同时合并胆囊结石，有研究表明胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是非胆囊结石人群的十倍左右，而且结石越大，患胆囊癌的几率越高。结石大于2cm者患胆囊癌的危险性是结石小于1cm的五至六倍。此外，长期的慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化，即所谓“瓷胆囊”其癌变率也较高。随着人们健康体检越来越多，发现胆囊息肉样病变的比例也有升高的趋势，这些“胆囊息肉”多数是多发性胆固醇性息肉，不是“真正”的肿瘤，一般不会引起癌变，如果是单发息肉、大小超过1cm、扁平蒂粗，癌变机会较多，这种情况应考虑为癌前病变，应及早处理。

胆囊癌早期可无任何症状，有时连B超也可能看不出来，或者B超下仅仅表现为胆囊壁有局限性增厚或者息肉样病变的表现。如果肿瘤逐渐发展造成胆道梗阻，则表现为眼睛发黄，小便颜色变深甚至浓茶样的颜色，同时伴有皮肤瘙痒。有些病人合并胆囊结石，则会出现右上腹痛和发烧等胆囊炎的症状。如果能摸到肿大的胆囊或包块，表明肿瘤已到了中晚期。B超是首选的检查手段，CT、核磁共振(MRCP)不仅能确定胆囊壁上的肿物，而且可以了解肿瘤对肝脏有无转移，附近的淋巴结是否增大，胆管是否受到侵犯，有无梗阻，有助于进一步诊断和制定手术方案。

在目前手术是治愈胆囊癌的唯一手段。根据肿瘤分期的不同，采用不同的治疗方式， 目前常见手术方式一下几种：1、胆囊切除术：对于病变仅局限于黏膜即Ⅰ期病人采用胆囊切除术即可;2、胆囊癌根治性切除术：包括切除胆囊以及距胆囊床2cm范围的肝组织，并清除肝十二指肠韧带内、胰头后方和胆总管下端的脂肪淋巴组织。对于Ⅱb期和Ⅲ期病人多采取此手术方案，随着腹腔镜技术的发展，近年来我们医院采用腹腔镜下胆囊癌根治术，清除范围与开腹手术一样，长期生存和开腹手术相比没有差异。此手术对Ⅳ、Ⅴ期病人效果差，五年生存率低于2%。有人对Ⅳ、Ⅴ期病人，将根治切除的范围扩大到右半肝甚至右三叶肝切除术加胰十二指肠切除术，手术做的非常大，大大增加了手术创伤和风险，能否达到目的尚无定论。至于其它的治疗手段，例如化疗、放射治疗等仅仅是辅助治疗，达不到根治的目的，而胆囊癌的生物靶向治疗还处于研究阶段，目前还不能推广。

当前肿瘤的病因还没有完全弄清楚，胆囊癌也是如此，而且胆囊癌的诊断和治疗效果仍很不理想，等出现临床症状才诊断出胆囊癌常常是较晚期了，预后不佳，因此胆囊癌的预防非常重要。我们希望在胆囊癌发生之前就将胆囊相关疾病处理掉。大量资料表明，胆囊切除术与胆囊癌死亡率之间存在反比关系。对于慢性结石性胆囊炎患者早期施行胆囊切除术，能有效地预防胆囊癌的发生。一般建议有以下表现者应考虑积极手术治疗：1、明显症状的胆囊炎、胆囊结石患者，特别是胆囊结石大于2cm，胆囊萎缩或囊壁明显增厚;2、B超提示胆囊壁局限性增厚;3、瓷器样胆囊;4、胆囊结石合并息肉样病变;5、胆囊颈部嵌顿结石;6、胆囊瘤样病变，特别是直径大于1cm或蒂粗而短的腺瘤;7、胆胰管汇合异常。对于健康人群，每年定期行腹部超声检查，如发现胆囊有问题，应及早就诊做进一步检查，其中腹部CT和核磁共振等较为常见，抽血查肿瘤标记物CA19-9和CEA对胆囊癌的诊断有一定帮助，但特异性不强，可供参考。

王立新胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式有很多种，包括传统的开腹胆囊切除及胆总管切开取石、内镜下Oddi括约肌切开取石术随后行腹腔镜胆囊切除术（EST+LC）、腹腔镜一期胆囊切除+胆总管探查取石(LCB

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我母亲，59岁，有高血压。在10月21日腹痛难忍入院治疗。急诊于北京顺义区医院。在10年9月，曾因为胆囊炎发作住院。 经医院治疗后，病人伴有黄疸，27日左右好转，病情得到控制。确诊为：胆总管结石，并胆囊结石。医生建议两个方案:1.通过腹腔镜和胆道镜手术，切除胆囊，排除胆总管结石，但时间周期大约要持续2-3个月；2.先进行十二指肠镜手术取出胆管结石，在休养后，腹腔镜手术做胆囊切除手术。 1.以上两种手术，那种方式比较较好，对病人损伤小，术后不会复发？ 2.住院时间和费用，那个更有优势？北京大学第三医院普通外科王立新：1. 两种方式都可以选择，各有利弊。腹腔镜一期手术，手术一次完成，但是取石过后胆管内可能需要放置T管，至少需要1个月以上的时间才能拔除，当然如果医生的技术熟练，操作精确，结石完全取干净的话，胆管也可以直接缝合而不放置T管，这是最理想的手术方式；第二种方式EST+LC，分两次进行，优点是缩短了腹腔镜手术的时间，对于老年病人来说更合适，而且不需要放置T管，但是EST不是百分之百的成功，有一定的并发症，治疗费用高。如果胆总管够粗的话还是选择腹腔镜一期手术更合适。2.综上所述，在住院时间和费用来看，腹腔镜一期手术更有优势。